Fiche de candidature pour l’École thématique ViSA
05-09 Octobre 2015 
Brest, centre de congrès de Keraudren

Renvoyer la fiche par courrier électronique (avant le 15 Septembre 2015) 
à Jean-Marie Boilevin - jean-marie.boilevin@espe-bretagne.fr

INFORMATIONS INDIVIDUELLES
  Mme    Mle     M.   	Nom 	………………………	Prénom  … ………………………	
Nom de jeune fille   …………………………	
Date de naissance …………………………	

STATUT (cocher la case correspondante)
 Doctorants et post-doctorants
 Enseignants-chercheurs ou chercheurs
 Personnels CNRS 
 Personnels société privée 
Téléphone fixe……………………………..	Portable  ……………………………..
Adresse Mèl.   …………………………………….................................................................
Coordonnées ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
Établissement(s) de rattachement : 
……………………………….……………………………….……………………..

Unité de recherche - Nom  : ………………………………. 	Code 	 : ………………………

INFORMATIONS SCIENTIFIQUES 
Expérience de recherche :

Expérience de recherche utilisant spécifiquement la vidéo :

Publications et productions scientifiques :

Responsabilités scientifiques et administratives :

Motivations à participer à l’école et attentes :

Perspective(s) envisagée(s) de diffusion de la formation suivie :